Documents utiles
Vous trouverez sur cette page tous les formulaires officiels de l’INAMI pour accompagner votre pratique infirmière à domicile.
Annexe 1 - Demande palliative (médecin)
Demande palliative à compléter par le médecin (traitant) pour justifier le statut palliatif du patient. A envoyer à la mutuelle par courrier (recommandé) ou déposé dans une agence. Ouvre le droit au paiement du « forfait palliatif » pour le patient. Indispensable pour que la notification palliative infirmière soir accepté.
Annexe 2 - Désorientation spatio-temporelle
Annexe à faire compléter et signer par le médecin (traitant) pour attester une désorientation dans le temps et l’espace, ce qui permets de facturer des soins d’hygiène quotidiens chez des patients avec une échelle de Katz correspondant à un passage 2x/semaine.
Annexe 3 - Echelle de Katz
Formulaire d’échelle de Katz vierge. En fonction du score de dépendance obtenu, des soins d’hygiène ou des forfaits de soins peuvent être facturés. Ce formulaire est dorénavant complété et envoyé de manière informatique.
Annexe 6 - Notification palliative (infi)
Notification de soins infirmiers pour patient palliatif. A compléter et envoyer de manière électronique via MycareNet (via programme de facturation). La date d’accord sera la date de réception si la mutuelle a bien reçu précédemment l’annexe 1 signée par le médecin.
Annexe 81 (Préparation hebdo. médicaments)
Formulaire à faire remplir et signer par le médecin (traitant). Obligatoire pour pouvoir attester la prestation « préparation hebdomadaire de médicaments » après avoir attesté la prestation « Avis infirmier ». Validité du document : 1 an. Même chez les patients en forfait, il est intéressant d’avoir ce document signé malgré que la prestation « préparation hebdomadaire de médicaments » ne peut être facturée.
Inscription INAMI - Education en DIABETOLOGIE
Formulaire pour s’inscrire comme infirmier(e) spécialisé(e) en diabétologie et pouvoir attester les prestations qui leurs sont réservées.
Les conditions à remplir sont inscrites sur le document qui est à renvoyer par mail à l’INAMI.
Adhésion à la convention INAMI
Formulaire à remplir pour adhérer à la convention nationale « Praticiens de l’art infirmier – Organismes assureurs ». A renvoyer par mail à l’adresse indiqué sur le formulaire.
Création d'un groupement infirmier
.Formulaire à remplir pour créer un groupement infirmier. Le groupement bénéficie alors d’une nouveau numéro INAMI de groupement, ce qui permets de facturer au nom de plusieurs infirmier(e)s. Chaque infi doit signer ce document pour marquer son accord à rejoindre le groupement. Formulaire à renvoyer par mail à l’adresse nursefr@riziv-inami.fgov.be